Медицинский психолог ГБУ НПЦ МСР им.Л.И.Швецовой Рокитская Инна Борисовна
1.Последствия инсульта и реабилитационные методы воздействия.
Последствия мозгового инсульта всегда представляют собой разрушающий характер. У постинсультных больных возникают проблемы медицинского, социального, психологического и правового характера. Следовательно, формируется необходимость в реабилитации постинсультных больных, которая становится насущной медико-социальной задачей общества в целом. Причем, рассматриваемая реабилитация, в первую очередь, должна иметь социальную направленность.
Инсульт оказывает негативное психосоциальное воздействие на больного, резко изменяя стиль жизни и нормальный контроль над окружающей средой .
Что может угрожать человеку после перенесенного инсульта:
Тяжесть последствий заболеваний нервной системы показала необходимость длительного целенаправленного восстановления нарушенных функций, при невозможности полноценного восстановления – приспособление к дефекту и обеспечение максимально возможного уровня социальной и психологической адаптации больных. Комплексность, поэтапность, непрерывность и индивидуализация лечебных воздействий являются главными условиями полноценной реабилитации и включают в себя:
Биологические методы воздействия:
Психосоциальные методы воздействия:
2.Факторы, затрудняющие реабилитацию.
Факторами, затрудняющими реабилитацию, наряду с соматическими заболеваниями и осложнениями являются, когнитивные нарушения, эмоциональные расстройства, патологические реакции личности на болезнь.
На этапе ранней реабилитации затруднена психологическая адаптация больного к изменившемуся образу «Я», принятие себя таким, какой есть после заболевания; возникают трудности принятия нарушенных двигательных и когнитивных функций, самопринятия.
Осознание трудоемкости и длительности восстановительного периода сопровождаются:
Эффективность реабилитационных мероприятий напрямую зависит от эмоционального состояния пациента. Исследование психологических особенностей больных после инсульта позволяет выявить степень когнитивных нарушений и ресурсы восстановления нарушенных функций; выявить эмоциональные и личностные проблемы, препятствующие адаптации; выявить возможные психотерапевтические мишени воздействий для формирования программ психологической помощи.
После перенесенного ОНМК в течение первого года частота встречаемости депрессии варьирует от 35% в остром периоде до 31,4% в конце первого года, достигая пика — 44,7% — в раннем восстановительном периоде.
Постинсультная депрессия занимает особое место в клинической картине инсульта. Она является универсальным ответом психики больного на различные аспекты развития заболевания:
Депрессивное состояние неблагоприятно отражается на проведении реабилитационных мероприятий: медленнее идет восстановление, ухудшается качество жизни и увеличивается частота повторных инсультов, инфарктов, когнитивных нарушений. Вышеперечисленные угрозы делают актуальным раннее распознавание депрессивной патологии для скорейшего проведения клинико-психологической коррекции, направленной на восстановление нарушенных функций, социальных контактов и возвращение больного в общество.
Депрессивные состояния постинсультного периода различаются по срокам возникновения: в одних случаях они играют роль факторов и предшествуют развитию ОНМК, в других — развиваются вслед за инсультом как его последствие и представляют собой собственно постинсультную депрессию.
Для диагностики депрессивного эпизода выделяются основные и дополнительные симптомы.
Основные симптомы:
Дополнительные симптомы:
Поскольку причиной реактивных депрессий является психотравмирующая ситуация, основная помощь при данных состояниях должна быть направлена на ликвидацию/коррекцию психотравмирующего фактора, поиск ресурсов, направленных на улучшение адаптации, изменение отношения к сложившейся ситуации. Ведущую роль в лечении таких пациентов играет психотерапия, тогда как медикаментозное вмешательство, как правило, носит вторичный, вспомогательный характер и осуществляется в тех случаях, когда применение психотерапевтического воздействия и социально-реабилитационных мероприятий неэффективно либо имеет место тяжелая депрессия.
3.Психологическая реабилитация.
Психологическая реабилитация определяется нами, как система многокомпонентных психологических воздействий, направленных с одной стороны на больного, с целью достижения психологической адаптации больного после инсульта; с другой стороны направленных на микросоциум больного, с целью создания психотерапевтической среды в его окружении.
Психологическая реабилитация, на разных этапах реабилитации направлена на формирование у больного психологических установок реабилитации:
Принципы психологической реабилитации:
4.Этапы психологической реабилитации.
На первом этапе с больным с двигательными и когнитивными нарушениями проводится индивидуальная психологическая коррекция, направленная:
Индивидуальная психологическая коррекция с применением приемов психотерапии способствуют:
Первый этап психологической реабилитации самый трудоемкий. Одни больные проходят его за 3-4 месяца, а у других этап может затянуться на более длительный срок (год и более), в зависимости от тяжести последствий инсульта.
Клиническим критерием адаптированности на первом этапе является восстановление самообслуживания:
Психологическим критерием адаптированности на первом этапе является достижение позитивного самоотношения:
На втором этапе психологической реабилитации ведущей проблемой являются проблемы межличностных отношений в семье и в ближайшем окружение, связанные:
Задача второго этапа психологической реабилитации — коррекция межличностных отношений.
Важно обучить больного переоценке ценностей, попытаться переключить внимание с болезни на другие проблемы, в частности, на интересы родных и близких, друзей, коллектива. Работа проводится не только с пациентом, но и с членами его семьи.
Оптимальная психологическая среда в домашних условиях способствует быстрейшему восстановлению. Терпеливое, мягкое обращение позволяет больным приспособиться к своему заболеванию, избежать тяжелых депрессивных состояний, помогает радоваться жизни, строить планы на будущее с учетом своего нового состояния. Общаясь с пациентом и членами его семьи, необходимо подчеркивать, что заболевание ухудшает качество жизни, но не является в настоящий момент угрозой для нее.
Клиническим критерием адаптированности является расширение возможностей самообслуживания:
Психологическим критерием адаптированности является принятие больным изменившегося социального статуса:
На третьем этапе ведущей психологической проблемой у больных являлась проблема формирования новых жизненных ценностей и смысла жизни.
Для многих больных последствия заболевания приводили к значительному снижению работоспособности, вследствие двигательных, когнитивных нарушений; возникала необходимость завершения трудовой деятельности или продолжения её в измененных условиях. Снижение трудовых возможностей, препятствия в реализации профессиональных навыков, нередко приводило к тревожным, астено-депрессивным реакциям на заболевание и его последствия. Программа психологической помощи на третьем этапе психологической реабилитации направлена на стабилизацию системы отношений личности; формирование новой концепции жизни. Проводится психологическая коррекция, направленная на коррекцию ценностных ориентаций; обучение психологическим навыкам аутогенной тренировки, медитации; выработки новых целей жизни; освоение приемов совладания со стрессомэ
Клиническим критерием адаптированности на третьем этапе является:
Психологическим критерием адаптированности является:
Психологическая помощь на каждом этапе психологической реабилитации направлена на коррекцию отношений личности: к самому себе, к болезни и к лечению, к социуму, и направлена на адаптацию больных после инсульта к изменившимся условиям жизни.
Работа с родственниками направлена на информирование и семейное консультирование. Запрос на семейное консультирование может поступать от больного или от его родственника.
Родственникам предоставляется информация об особенностях когнитивных нарушений больного, эмоционального состояния, реакций личности на заболевание; о необходимой помощи больному со стороны родственников по восстановлению нарушенных двигательных и когнитивных функций в зависимости от выраженности клинических нарушений больного.
5.Для родственников больных с инсультом разработаны следующие рекомендации:
Таким образом, психологическая реабилитация построена с учётом индивидуальных особенностей и потребностей пациентов. Это комплексная психологическая помощь, направленная на регуляцию психического состояния в период госпитализации, оптимизацию дальнейшего функционирования в семье и обществе.
Последствия мозгового инсульта всегда представляют собой разрушающий характер. У постинсультных больных возникают проблемы медицинского, социального, психологического и правового характера. Следовательно, формируется необходимость в реабилитации постинсультных больных, которая становится насущной медико-социальной задачей общества в целом. Причем, рассматриваемая реабилитация, в первую очередь, должна иметь социальную направленность.
Инсульт оказывает негативное психосоциальное воздействие на больного, резко изменяя стиль жизни и нормальный контроль над окружающей средой .
Что может угрожать человеку после перенесенного инсульта:
- ограничение или полная потеря физической активности;
- расстройства речи и психики, потеря когнитивных способностей;
- утрата памяти, временная или полная амнезия;
- неправильная координация движений;
- нарушенная мелкая моторика – например, человек разучиться писать;
- потеря зрения или его ослабление;
- воспаления, снижение иммунной системы и, как следствие, инфекционные поражения.
Тяжесть последствий заболеваний нервной системы показала необходимость длительного целенаправленного восстановления нарушенных функций, при невозможности полноценного восстановления – приспособление к дефекту и обеспечение максимально возможного уровня социальной и психологической адаптации больных. Комплексность, поэтапность, непрерывность и индивидуализация лечебных воздействий являются главными условиями полноценной реабилитации и включают в себя:
Биологические методы воздействия:
- лекарственную терапию
- лечебную физкультуру
- механотерапию
- физиотерапию
- эрготерапию
Психосоциальные методы воздействия:
- трудотерапию
- терапию занятости
- психологическую помощь
2.Факторы, затрудняющие реабилитацию.
Факторами, затрудняющими реабилитацию, наряду с соматическими заболеваниями и осложнениями являются, когнитивные нарушения, эмоциональные расстройства, патологические реакции личности на болезнь.
На этапе ранней реабилитации затруднена психологическая адаптация больного к изменившемуся образу «Я», принятие себя таким, какой есть после заболевания; возникают трудности принятия нарушенных двигательных и когнитивных функций, самопринятия.
Осознание трудоемкости и длительности восстановительного периода сопровождаются:
- переоценкой тяжести состояния и/или недооценкой собственных возможностей;
- ипохондрическими и депрессивными реакциями на болезнь,
- снижением самооценки, что затрудняет включение больного в реабилитационный процесс.
- снижением возможности самообслуживания и восстановления независимости в повседневной жизни
- снижением качества жизни.
Эффективность реабилитационных мероприятий напрямую зависит от эмоционального состояния пациента. Исследование психологических особенностей больных после инсульта позволяет выявить степень когнитивных нарушений и ресурсы восстановления нарушенных функций; выявить эмоциональные и личностные проблемы, препятствующие адаптации; выявить возможные психотерапевтические мишени воздействий для формирования программ психологической помощи.
После перенесенного ОНМК в течение первого года частота встречаемости депрессии варьирует от 35% в остром периоде до 31,4% в конце первого года, достигая пика — 44,7% — в раннем восстановительном периоде.
Постинсультная депрессия занимает особое место в клинической картине инсульта. Она является универсальным ответом психики больного на различные аспекты развития заболевания:
- факт заболевания
- органическое поражение головного мозга и многочисленные симптомы такого поражения
- социальные последствия инсульта.
Депрессивное состояние неблагоприятно отражается на проведении реабилитационных мероприятий: медленнее идет восстановление, ухудшается качество жизни и увеличивается частота повторных инсультов, инфарктов, когнитивных нарушений. Вышеперечисленные угрозы делают актуальным раннее распознавание депрессивной патологии для скорейшего проведения клинико-психологической коррекции, направленной на восстановление нарушенных функций, социальных контактов и возвращение больного в общество.
Депрессивные состояния постинсультного периода различаются по срокам возникновения: в одних случаях они играют роль факторов и предшествуют развитию ОНМК, в других — развиваются вслед за инсультом как его последствие и представляют собой собственно постинсультную депрессию.
Для диагностики депрессивного эпизода выделяются основные и дополнительные симптомы.
Основные симптомы:
- сниженное настроение в течение большей части дня вне зависимости от ситуации;
- ослабление до полной утраты интересов и способности испытывать удовольствие от деятельности, которая раньше вызывала положительные эмоции;
- уменьшение активности, повышенная утомляемость и вялость;
- усиление депрессии в утренние часы;
- заметная (объективно наблюдаемая) психомоторная заторможенность или ажитация (двигательное возбуждение);
- снижение массы тела (на 5% и более в течение последнего месяца);
Дополнительные симптомы:
- сниженная концентрация внимания;
- сниженная самооценка и чувство неуверенности в себе;
- чувство вины, самоуничижение;
- мрачное, пессимистическое видение будущего;
- мысли о смерти, самоубийстве или самоповреждении;
- нарушение сна (ранее пробуждение);
- снижение аппетита.
Поскольку причиной реактивных депрессий является психотравмирующая ситуация, основная помощь при данных состояниях должна быть направлена на ликвидацию/коррекцию психотравмирующего фактора, поиск ресурсов, направленных на улучшение адаптации, изменение отношения к сложившейся ситуации. Ведущую роль в лечении таких пациентов играет психотерапия, тогда как медикаментозное вмешательство, как правило, носит вторичный, вспомогательный характер и осуществляется в тех случаях, когда применение психотерапевтического воздействия и социально-реабилитационных мероприятий неэффективно либо имеет место тяжелая депрессия.
3.Психологическая реабилитация.
Психологическая реабилитация определяется нами, как система многокомпонентных психологических воздействий, направленных с одной стороны на больного, с целью достижения психологической адаптации больного после инсульта; с другой стороны направленных на микросоциум больного, с целью создания психотерапевтической среды в его окружении.
Психологическая реабилитация, на разных этапах реабилитации направлена на формирование у больного психологических установок реабилитации:
- готовности к лечению
- сотрудничества с персоналом
- активности в лечении
- установок здорового образа жизни
- самопринятие и самопомощь
- принятие новой социальной роли
- принятие нового смысла жизни.
Принципы психологической реабилитации:
- Выявление проблем личности на каждом этапе реабилитации, и их коррекция.
- Поэтапность психологической реабилитации.
- Информирование (осведомленность) больного и членов семьи о необходимости выполнения психологических условий реабилитации, способствующих эффективному лечению.
- Ориентирование больного на формирование установок здорового образа жизни, как условие психологической профилактики повторного инсульта.
- Учет индивидуальных особенностей больного (соматических, двигательных, когнитивных, эмоциональных, личностных)при построение индивидуальной программы психологической реабилитации.
- Непрерывность психологических воздействий на разных этапах психологической реабилитации (на стационарном и амбулаторном этапе).
- Маршрутизация больного, а также членов его семьи в выполнение назначений и реабилитационных рекомендаций специалистов после выписки из стационара, в домашних условиях.
4.Этапы психологической реабилитации.
На первом этапе с больным с двигательными и когнитивными нарушениями проводится индивидуальная психологическая коррекция, направленная:
- на восстановление целостности «Я»
- на выявление внутренних ресурсов, сохранных сторон организма и личности,
- формирование готовности к лечению и сотрудничеству с персоналом
- самопомощи
- снижение сенсорной, эмоциональной и социальной депривации больных
- оказание эмоциональной поддержки.
Индивидуальная психологическая коррекция с применением приемов психотерапии способствуют:
- принятию и осознанию болезни, принятию своего нового физического и психического облика
- принятию ответственности за свое выздоровление и восстановление нарушенных функций.
Первый этап психологической реабилитации самый трудоемкий. Одни больные проходят его за 3-4 месяца, а у других этап может затянуться на более длительный срок (год и более), в зависимости от тяжести последствий инсульта.
Клиническим критерием адаптированности на первом этапе является восстановление самообслуживания:
- достижение физической независимости в перемещении
- в приеме пищи
- в посещении туалета
- самостоятельной ходьбы на небольшое расстояние (в палате, по квартире)
- частичная зависимость
Психологическим критерием адаптированности на первом этапе является достижение позитивного самоотношения:
- физическое и когнитивное самопринятие
- формирование готовности к лечению, сотрудничеству со специалистами
- наличие социальной поддержки (родственников, близких, социального работника).
На втором этапе психологической реабилитации ведущей проблемой являются проблемы межличностных отношений в семье и в ближайшем окружение, связанные:
- с утратой и изменением социальных ролей
- дефицитом социальной поддержки.
Задача второго этапа психологической реабилитации — коррекция межличностных отношений.
Важно обучить больного переоценке ценностей, попытаться переключить внимание с болезни на другие проблемы, в частности, на интересы родных и близких, друзей, коллектива. Работа проводится не только с пациентом, но и с членами его семьи.
Оптимальная психологическая среда в домашних условиях способствует быстрейшему восстановлению. Терпеливое, мягкое обращение позволяет больным приспособиться к своему заболеванию, избежать тяжелых депрессивных состояний, помогает радоваться жизни, строить планы на будущее с учетом своего нового состояния. Общаясь с пациентом и членами его семьи, необходимо подчеркивать, что заболевание ухудшает качество жизни, но не является в настоящий момент угрозой для нее.
Клиническим критерием адаптированности является расширение возможностей самообслуживания:
- больной самостоятельно выходит на улицу, может приготовить еду
- необходимая помощь в приеме ванны, оплаты счетов, оформление документов
- покупке лекарств, продуктов
Психологическим критерием адаптированности является принятие больным изменившегося социального статуса:
- готовность к межличностным коммуникациям
- восстановление когнитивных функций
- восстановление коммуникативной функции речи
- низкий уровень депрессии и тревоги
- наличие социальной поддержки (родственников, близких, социального работника).
На третьем этапе ведущей психологической проблемой у больных являлась проблема формирования новых жизненных ценностей и смысла жизни.
Для многих больных последствия заболевания приводили к значительному снижению работоспособности, вследствие двигательных, когнитивных нарушений; возникала необходимость завершения трудовой деятельности или продолжения её в измененных условиях. Снижение трудовых возможностей, препятствия в реализации профессиональных навыков, нередко приводило к тревожным, астено-депрессивным реакциям на заболевание и его последствия. Программа психологической помощи на третьем этапе психологической реабилитации направлена на стабилизацию системы отношений личности; формирование новой концепции жизни. Проводится психологическая коррекция, направленная на коррекцию ценностных ориентаций; обучение психологическим навыкам аутогенной тренировки, медитации; выработки новых целей жизни; освоение приемов совладания со стрессомэ
Клиническим критерием адаптированности на третьем этапе является:
- восстановление физической независимости
- когнитивной независимости (восстановление когнитивных и регуляторных функций)
- возвращение к посильной трудовой деятельности
Психологическим критерием адаптированности является:
- формирование установок здорового образа жизни, как осознанная профилактика рецидива
- выполнение диеты, контроль АД, регулярный прием необходимых лекарственных средств
- уважение к своему организму и забота о здоровье
- осознание первостепенной ценности здоровья,
- реализация нового смысла жизни.
Психологическая помощь на каждом этапе психологической реабилитации направлена на коррекцию отношений личности: к самому себе, к болезни и к лечению, к социуму, и направлена на адаптацию больных после инсульта к изменившимся условиям жизни.
Работа с родственниками направлена на информирование и семейное консультирование. Запрос на семейное консультирование может поступать от больного или от его родственника.
Родственникам предоставляется информация об особенностях когнитивных нарушений больного, эмоционального состояния, реакций личности на заболевание; о необходимой помощи больному со стороны родственников по восстановлению нарушенных двигательных и когнитивных функций в зависимости от выраженности клинических нарушений больного.
5.Для родственников больных с инсультом разработаны следующие рекомендации:
- Необходимо установить режим дня, сохранив при этом основные занятия пациента
- Обеспечить безопасность больного: проверить надежность замков на дверях и окнах, убрать все режущие и колющие предметы, опасные электроприборы.
- Используйте в общении с пациентом принцип наглядности, демонстрации. Важно что-то объяснять и одновременно наглядно показывать. Можно использовать картинки, элементы невербального поведения.
- Необходимо поощрять все самостоятельные действия больного – одевание, питание, обувание. Старайтесь поощрять больного даже за незначительные изменения.
- Старайтесь активизировать пациента с первых дней, если для этого нет противопоказаний.
- Уделяйте внимание своим потребностям, оставляйте время для себя, для хобби.
- Во время ухода обязательно проявляйте терпение, милосердие, доброту. Выражайте заботу и понимание.
Таким образом, психологическая реабилитация построена с учётом индивидуальных особенностей и потребностей пациентов. Это комплексная психологическая помощь, направленная на регуляцию психического состояния в период госпитализации, оптимизацию дальнейшего функционирования в семье и обществе.